PREGUNTAS FRECUENTES

La información de coberturas, beneficios y prestadores médicos se encuentra en el contrato de servicios enviado de manera digital a su correo electrónico registrado al momento de la contratación de la póliza, también podrán visualizarlo ingresando menú principal opción CONTRATO. En caso de requerir más información por favor comunicarse al 02 6022 233
La aplicación del copago depende directamente de lo establecido en las condiciones particulares, beneficios adicionales o anexos especiales de cada contrato varía entre contratos individuales o empresariales. El valor del copago se cobrará una vez al año en el primer reembolso o hasta acumular el valor del copado del plan contratado.
  • En caso de cita médica, deberá presentar la cédula de identidad del titular del contrato o paciente.
  • Para exámenes de laboratorio o imagen, deberá presentar el pedido médico original.
Se deberá notificar por escrito a la compañía hasta la semana 12 de embarazo para realizar el débito con la inclusión intrautero, caso contrario no tendrá cobertura.
Maternidades que tuvieren cobertura, para incluir al neonato, el titular deberá presentar formulario de declaración de salud, certificado de nacido vivo y certificado que contenga la información médica completa del neonato, incluido la escala de APGAR, edad gestacional, antropometría al nacer, dentro de los primeros 30 días calendario posterior al nacimiento. En caso de que el neonato incurra en una incapacidad, los montos que se aplicarán serán los mismos para las enfermedades congénitas sin aplicación de períodos de carencias.
  • Emergencias / Urgencias: 24 horas
  • Carencia Ambulatoria: 30 días
  • Carencia Hospitalaria: 90 días
  • Carencia en Preexistencias declaradas: 12 meses
  • Carencia en Preexistencias declaradas: 24 meses
  • Carencia de personas con discapacidad: 3 meses
  • Carencia en Maternidad: 60 días
  1. El contrato digital será enviado al correo electrónico del titular de la póliza.
  2. Revisar el contrato y verificar los datos.
  3. Aceptar la póliza, ingresando el código pin que llegará al correo
  4. Dar clic en el botón de FIRMA y ACEPTAR
Para visualizar el detalle de la liquidación por gastos médicos, deberá ir al menú principal e ingresar en la opción de LIQUIDACIONES

Para acceder a las TELECONSULTAS en línea, deberá ir al menú principal y seguir los siguientes pasos:

  1. Seleccionar la opción TELEMEDICINA
  2. Seleccionar en el calendario FECHA y HORA d la Teleconsulta
  3. Ingresar la Información solicitada y aceptar los términos y condiciones
  4. Ingresar el link para la TELECONSULTA que llegará al correo electrónico con el agendamiento de la cita con la fecha y hora seleccionada
Para solicitar medico a domicilio debe contactarse con ambulancia médica S.A.M.E. a los siguientes números de teléfonos: (02) 3319 041 / 09 9527 1921, para esta cobertura deberá pagar el copago de acuerdo a su plan contratado.

Puede solicitar las medicinas pagando el copago en:

  1. Sana Sana a Nivel Nacional
  2. Medimed (Servicio a Domicilio sin costo) 099 654 8795 / 1800 633-463. (Quito, Guayaquil y Cuenca)

Recuerda que tu receta médica debe contar con los siguientes requisitos:

  • Encabezado del médico
  • Fecha de emisión
  • Nombre del paciente
  • Prescripción médica
  • Diagnóstico
  • Firma y sello del médico tratante

NOTAS IMPORTANTE:

  • No se acepta receta con tachones, repisados o con escritura mixta (con esferográfico o a máquina)
  • La validez de la receta es de 15 días
  • En caso de medicación continua la validez de la receta es de 6 meses, el afiliado debe conservar una copia de la receta para su próxima compra
  • Para la cobertura de este beneficio deberá comunicarse a Plusmedical al siguiente numero 02 6022 233 ext. 4110 o enviar un correo electrónico solicitando los Exámenes de control a: autorizaciones@plusmedical.com.ec (Previa Autorización)
    Tienes las siguientes opciones:
    1. Solicitar la autorización del examen, enviando el pedido al siguiente correo electrónico: autorizaciones@plusmedical.com.ec, la autorización será enviada al email con la fecha y nombre del prestador para la cita en un transcurso de hasta 72 horas.
    2. Puede presentar bajo vía reembolso, ingresando al Menú principal en la opción REEMBOLSOS si todas las facturas son electrónicas; si hay alguna factura manual, debe entregar los documentos originales en las oficinas de Plus Medical.

    Para acceder al beneficio dental debe seguir los siguientes pasos:

    1. El agendamiento de citas es en línea
    2. El afiliado deberá llamar al CALL CENTER a los siguientes números 02-3822668 /1800 787 787 para solicitar su agendamiento e inmediatamente se le asignará un espacio en un tiempo no mayor de 48 horas.
    La vigencia del contrato es de un año calendario
    Las prótesis, No dentales son cubiertas al límite y porcentaje del plan contratado.
    El afiliado deberá enviar un correo electrónico, con los datos que desea actualizar a la siguiente dirección: cliente@plusmedical.com.ec

    REEMBOLSOS

    • Solicitud de reembolso llenada y firmada por el médico tratante con el diagnóstico definitivo.
    • Facturas originales de gastos médicos (recetas, exámenes, etc.)
    • Recetas médicas
    • Pedido y resultado de exámenes de laboratorio o imagen.

    Nota Importante:

    El formulario de reembolso de gastos puede descargarse dando click en el siguiente link: https://plusmedical.com.ec/wp-content/uploads/FORMULARIO-DE-RECLAMOS-DE-BENEFICIOS-JULIO-2017.pdf

    • El Período de presentación de reclamos y alcances es de 90 días calendario, contados a partir de la fecha de ocurrencia de cada gasto (tomando como referencia la fecha de atención, fechas de emisión de facturas). Los reclamos presentados total o parcialmente después de este período no tienen derecho a cobertura. En caso de que Plus Medical devuelva parcial o totalmente algún reclamo que no tiene los respectivos soportes o no esté completo, el usuario tendrá 45 días a partir de la fecha de devolución para presentarlo, caso contrario el reclamo será considerado extemporáneo.
    • Si su reembolso tiene solo facturas electrónicas debe enviar toda información ingresando al menú principal en la opción REEMBOLSOS conjuntamente con todos sus respaldos y los documentos solicitados (formulario de reclamo, recetas médicas, pedidos de exámenes, resultados, etc) escaneados de manera clara y legible.
    • Si su reembolso tiene facturas manuales debe entregar todos los documentos con sus respaldos (formulario de reclamo, recetas médicas, pedidos de exámenes, resultados, etc) en nuestras oficinas ubicados en la Amazonas N35-17 y Juan Pablo Sanz, edificio Xerox, primer piso.
    • El afiliado deberá presentar el Formulario de Pre Autorización hospitalaria al menos con 72 horas laborables antes del procedimiento, y en caso de emergencia en las siguientes 48 horas de ocurrido el evento.
    • Deberá en el formulario constar la siguiente información (los) diagnóstico (s), el nombre del médico tratante y de ser un caso quirúrgico programado, los códigos de los procedimientos médicos planeados a realizarse según el tarifario. De ser pertinente, deberán enviarse detalles importantes como costos aproximados de gastos de clínica, insumos, suministros y honorarios.
    • Para descargar el formulario de pre autorización hospitalaria ingresar al siguiente link: https://plusmedical.com.ec/formularios/

    CONCEPTOS

    Afiliado

    Persona natural que tiene derecho a las prestaciones y beneficios determinados en este contrato, hasta los límites establecidos bajo el plan contratado.

    Atenciones Ambulatorias

    Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la práctica médica no requieren hospitalización para ser realizadas; aun cuando se practiquen en clínicas, hospitales o centros de salud, incluyen hospital del día.

    Atenciones Hospitalarias

    Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la habitualidad en la práctica médica, requieren de hospitalización del paciente, es decir, que permanezca un mínimo de 24 horas en una clínica u hospital, para ser realizadas.

    Beneficiario

    Persona natural, cuya relación con el contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.

    Carencia

    Período sin cobertura o amparo, posterior al inicio de la vigencia del contrato.

    Copago

    Es el monto que debe asumir el afiliado, dentro de toda Prestación Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en su plan contrato. Por lo tanto, este concepto no es reembolsable.

    Coaseguro

    Es un porcentaje que por una parte cubrirá Plus Medical Services S.A. y por otra parte se le restará al afiliado de su cobertura. El porcentaje de cobertura está estipulado en los contratos de acuerdo con las diferentes prestaciones.

    Cobertura del recién nacido

    Es la cobertura que se le otorga a un recién nacido, es decir hasta antes de cumplir los veinte y ocho días de vida, inclusión que deberá ser legalizada por el afiliado en PLUS MEDICAL SERVICES S.A., caso contrario ingresa con carencias y pre-existencias.

    Contratante o Afiliado

    Para el efecto, toda persona natural o jurídica que celebra un contrato de servicios de medicina prepagada, para beneficio individual y de su familia, también se le identifica en el contrato como cliente.

    Deducible

    El deducible es el monto que se resta de los gastos médicos cubiertos que no será reembolsado por la compañía y respecto del cual, el afiliado y/o contratante se comprometen a hacerse responsables por su cancelación o pago.

    Declaración de Salud

    Documento que forma parte integrante del contrato, en el cual el afiliado deberá declarar sus antecedentes médicos, así como su estado de salud actual, de igual manera la de sus dependientes.

    Emergencia

    Es aquella situación médica que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud (usualmente menos a cuatro horas), a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. Como ejemplo se puede mencionar: abdomen agudo, infarto de miocardio, úlceras sangrantes, asfixia, dolor toráxico intenso, heridas o traumatismos severos, hemorragia severa, convulsiones, pérdida grave del conocimiento, etc.

    Enfermedad Congénita, Genética

    Es toda patología y sus consecuencias, así como desórdenes del organismo cuya aparición se origina durante la vida intrauterina, sea o no evidente al momento del nacimiento.

    Enfermedad catastrófica

    Son aquellas patologías de curso crónico que suponen un alto riesgo para la vida de la persona y que, por ser de carácter prolongado o permanente pueden ser susceptibles de programación.

    Garantía

    Es un respaldo financiero solicitado por el prestador médico de acuerdo con sus políticas y condiciones, y constituye un aval adicional para el cumplimiento del pago de los gastos no cubiertos por PLUS MEDICAL SERVICES, deducible, copago de una prestación médica. PLUS MEDICAL SERVICES no se responsabiliza por a políticas establecidas por los prestadores y los valores entregados por parte del beneficiario al prestador por este concepto.

    Incapacidad

    Resultado de una serie de síntomas cuyo nombre es diagnosticado por el médico tratante, legalmente reconocido, pudiendo ser esta por accidente o enfermedad

    Límite Máximo de Indemnización

    Constituye el valor máximo de indemnización, dependiendo del plan escogido, para cada uno de los beneficiarios del contrato.

    Límite Máximo anual

    Límite máximo de cobertura a que tiene derecho el contratante o afiliado por todas las incapacidades por persona y por año contrato, atendidas dentro o fuera del hospital, este límite disminuirá con relación a cada persona en el monto de las indemnizaciones pagadas por la compañía bajo esta cobertura. El límite está determinado en la tabla de coberturas del presente contrato.

    Preexistencia

    Se considera una preexistencia cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

    Periodo de incapacidad

    El periodo de incapacidad es de 365 días. Se define como período de incapacidad el tiempo transcurrido desde que el afiliado presenta gastos médicos cubiertos a causa de una incapacidad (enfermedad determinada mediante diagnóstico médico, accidente o embarazo). Este período inicia a la fecha del primer gasto incurrido cubierto por Plus Medical y finaliza pasado 365 días de este, siempre y cuando el contrato este vigente o de ser necesario renovado. La modificación de las coberturas no altera el período de incapacidad ya establecido. Un nuevo período de incapacidad se establecerá con respecto a una misma incapacidad cuando el período anterior haya finalizado.

    Siniestro

    Es la ocurrencia de cualquier padecimiento en salud cuyos gastos médicos pueden ser motivos de indemnización de acuerdo con las condiciones del contrato.

    Tarifario

    Documento que estipula los valores máximos a indemnizar por concepto de honorarios médicos y servicios de salud en general. En caso de tratarse de una unidad prestadora de salud que no tenga valores pactados previamente con Plus Medical Services S.A.; se aplicarán los tarifarios institucional Plus Medical Services S.A., que están referidos a las tarifas acostumbradas en el medio ecuatoriano y específicamente del lugar donde se ubique el prestador.

    Urgencia Médica

    Es una situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo (usualmente menos a veinte y cuatro horas), según la condición para evitar complicaciones mayores. Ejemplos: diarreas con deshidratación, crisis de asma, esguinces, hipertensión aguda, traumatismos menores, etc.

    Vademécum

    Es el cuadro de medicamento ambulatorio con cobertura por parte Plus Medical