PREGUNTAS FRECUENTES

 

¿Cómo puedo acceder a los beneficios médicos de mi plan contratado?

La información de coberturas y prestadores médicos se encuentra en el contrato de servicios enviado de manera digital a su correo electrónico registrado al momento de la contratación de la póliza, en el caso de requerir más información acerca de sus beneficios por favor comunicarse al 02 6022  233

 

¿Cuándo aplica el COPAGO?

 

La aplicación del copago depende directamente de lo establecido en las condiciones particulares, beneficios adicionales o anexos especiales de cada contrato varía entre contratos individuales o empresariales

 

¿Qué documentos debo presentar al momento de mi atención ambulatoria?

 

En caso de cita médica, deberá presentar la cédula de identidad del titular del contrato o paciente, para exámenes de laboratorio o imagen, adicionalmente deberá presentar el pedido médico original.

¿En caso de un embarazo que debo hacer?

Se deberá notificar por escrito a la compañía que financie servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que ofrezca cobertura de seguros de asistencia médica, hasta la semana 12 de embarazo para realizar el débito con la inclusión intrautero, caso contrario no tendrá cobertura

¿Qué tiempo tengo para registrar a mi bebé recién nacido como beneficiario de mi seguro?

Maternidades que tuvieren cobertura, para incluir al neonato, el titular deberá presentar formulario de declaración de salud, certificado de nacido vivo y certificado que contenga la información médica completa del neonato, incluido la escala de APGAR, edad gestacional, antropometría al nacer, dentro de los primeros 30 días calendario posterior al nacimiento. En caso de que el neonato incurra en una incapacidad, los montos que se aplicarán serán los mismos para las enfermedades congénitas sin aplicación de períodos de carencias.

¿Cómo debo firmar mi contrato digital?

El contrato digital será enviado a su correo electrónico  registrado, lo único que deberá hacer es leer el documento y aceptar mediante el código pin, el cual deberá ingresar y posterior dar clic en el botón de FIRMA

Cómo puedo acceder a mi usuario a través de la página web

Para acceder por favor seguir los siguientes pasos:

  1. Ingresa a: plusmedical.com.ec
  2. Dar clic en: Acceso cliente
  3. Registrarse: Ingresar nombre, apellido, cedula de identidad y correo del TITULAR
  4. Crear la clave de acceso solicitada

¿Dónde puedo ver el detalle de las liquidaciones de los reembolso presentados?

Para conocer el detalle de las liquidaciones debe seguir los siguientes pasos:

  1. Ingresar a su usuario (si no lo tiene debe regístrate en : plusmedical.com.ec)
  2. Dar clic en: Acceso cliente
  3. Registrarse: Ingresar nombre y apellidos, cedula de identidad y correo del titular
  4. Crear la clave de acceso
  5. Se abrirá su perfil y deberá escoger la opción SERVICIOS –  LIQUIDACIONES

¿Cómo puedo acceder a las consultas de TELEMEDICNA?

Para acceder a las consultas de TELEMEDICINA  seguir los siguientes pasos:

  1. Dar clic en: Acceso cliente
  2. https://plusmedical.com.ec/
  3. Si ya tiene su usuario ingresar directamente con su clave caso contrario deberá primero Registrarse con los siguientes datos solicitados (nombre, apellido, cedula de identidad y correo del TITULAR)
  4. Crear la clave de acceso solicitada
  5. Se abrirá su perfil y escoger la opción SERVICIOS – TELEMEDINA
  6. Seleccionar en el calendario FECHA y HORA d la Teleconsulta
  7. Ingresar la Información solicitada y aceptar los términos y condiciones
  8. Ingresar el link para la TELECONSULTA  que llegara al correo electrónico y seguir los pasos  indicados

¿Cómo puedo hacer para acceder a Medico a Domicilio?

 

Para solicitar medico a domicilio debe contactarse con ambulancia médica  S.A.M.E. a los siguientes número de teléfonos: (02) 3319 041 / 09 9527 1921, para esta cobertura deberá pagar el copago de acuerdo a su plan contratado.

¿Dónde puedo adquirir los medicamentos pagando únicamente el copago?

Cuentas con dos opciones:

  1. Sana Sana  a  Nivel Nacional
  2. Medimed (Servicio a Domicilio sin costo) 099 654 8795 / 1800 633-463. (Quito, Guayaquil y Cuenca)

Recuerda que tu receta médica debe contar con los siguientes requisitos:

  • Encabezado del médico
  • Fecha de emisión
  • Nombre del paciente
  • Prescripción médica
  • Diagnóstico
  • Firma y sello del médico tratante

 

NOTAS IMPORTANTE:

  • No se acepta receta con tachones, repisados o con escritura mixta (con esferográfico o a máquina)
  • La validez de la receta es de 15 días
  • En caso de medicación continua la validez de la receta es de 6 meses, el afiliado debe conservar una copia de la receta para su próxima compra

¿Cómo puedo acceder a la cobertura de exámenes de control y donde los debo hacer?

 

Para la cobertura de este beneficio deberá comunicarse a Plusmedical al siguiente numero 02 6022 233 ext. 4110 o enviar un correo electrónico solicitando los Exámenes de control a: reembolso.cliente@plusmedical.com.ec  (Previa Autorización)

¿Qué debo hacer si un examen médico no es cubierto por el prestador?

Deberá presentar bajo vía reembolso o enviar escaneado el pedido al siguiente correo reembolso.cliente@plusmedical.com.ec para poder gestionar la autorización, la cual será enviada a su correo con la fecha y nombre del prestador para la cita.

¿Cómo puedo acceder al beneficio dental?

 

Para acceder al beneficio dental lo debe hacer de la siguiente manera:

  1. El agendamiento de citas es en línea,
  2. El afiliado deberá llamar al CALL CENTER a los siguientes números 02-3822668 /1800 787 787 para solicitar su agendamiento e inmediatamente se le asignara un espacio en un tiempo no mayor de 48 horas.

¿Cuál es la vigencia de del contrato?

La vigencia del contrato es de un año calendario

¿Tengo cobertura de prótesis en mi plan?

Las prótesis, No dentales son cubiertas al límite y porcentaje del plan contratado.

¿Cómo puedo hacer para actualizar mis datos?

El afiliado deberá enviar un correo electrónico, con los datos que desea actualizar a la siguiente dirección: cliente@plusmedical

REEMBOLSOS

¿Cuáles son los requisitos para presentar gastos médicos por reembolso?

  • Solicitud de reembolso llenada y firmada por el médico tratante con el diagnóstico definitivo.
  • Facturas originales de gastos (recetas, exámenes, etc.)
  • Receta médica
  • Pedido y resultado de exámenes de laboratorio o imagen.

Nota Importante:

El formulario de reembolso de gastos puede descargarse dando click en el siguiente link: https://plusmedical.com.ec/wp-content/uploads/FORMULARIO-DE-RECLAMOS-DE-BENEFICIOS-JULIO-2017.pdf

¿Qué tiempo tengo para entregar los documentos para reembolso?

  • El Período de presentación de reclamos y alcances es de 90 días calendario, contados a partir de la fecha de ocurrencia de cada gasto (tomando como referencia la fecha de atención, fechas de emisión de facturas). Los reclamos presentados total o parcialmente después de este período no tienen derecho a cobertura. En caso de que Plusmedical devuelva parcial o totalmente algún reclamo que no tiene los respectivos soportes o no esté completo, el usuario tendrá 45 días a partir de la fecha de devolución para presentarlo, caso contrario el reclamo será considerado extemporáneo.

¿Dónde debo entrego los reembolsos por gastos médicos?

  • Si su reembolso tiene solo facturas electrónicas debe enviar toda información por correo electrónico conjuntamente con todos sus respaldos (formulario de reclamo, recetas médicas, pedidos de exámenes, resultados, etc) escaneados de manera clara al siguiente mail: cliente@plusmedical.com.ec
  • Si su reembolso tiene facturas manuales debe enviar todos los documentos con sus respaldos (formulario de reclamo, recetas médicas, pedidos de exámenes, resultados, etc) a nuestras oficinas ubicados en la   Amazonas N35-17 y Juan Pablo Sanz, edificio Xerox, primer piso.

¿Cuáles son los requisitos para solicitar un crédito hospitalario programado?
•                 E l afiliado deberá presentar el Formulario de Pre Autorización hospitalaria al menos con 72 horas laborables antes del procedimiento, y en caso de emergencia en las siguientes 48 horas de ocurrido el evento.
•                 Deberá en el formulario constar la siguiente información (los) diagnóstico (s), el nombre del médico tratante y de ser un caso quirúrgico programado, los códigos de los procedimientos médicos planeados a realizarse según el tarifario. De ser pertinente, deberán enviarse detalles importantes como costos aproximados de gastos de clínica, insumos, suministros y honorarios.

•                 Para descargar el formulario de pre autorización hospitalaria ingresar al siguiente link: https://plusmedical.com.ec/formularios/

CONCEPTOS

 

Afiliado

Persona natural que tiene derecho a las prestaciones y beneficios determinados en este contrato, hasta los límites establecidos bajo el plan contratado.

Atenciones Ambulatorias

Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la práctica médica no requieren hospitalización para ser realizadas; aun cuando se practiquen en clínicas, hospitales o centros de salud, incluyen hospital del día.

Atenciones Hospitalarias

Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la habitualidad en la práctica médica, requieren de hospitalización del paciente, es decir, que permanezca un mínimo de 24 horas en una clínica u hospital, para ser realizadas.

Beneficiario

Persona natural, cuya relación con el contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables

Carencia

Período sin cobertura o amparo, posterior al inicio de la vigencia del contrato.

Copago

Es el monto que debe asumir el afiliado, dentro de toda Prestación Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en su plan  contrato. Por lo tanto, este concepto no es reembolsable.

Coaseguro

Es un porcentaje que por una parte cubrirá Plus Medical Services S.A. y por otra parte se le restará al afiliado de su cobertura.  El porcentaje de cobertura está estipulado en los contratos de acuerdo con las diferentes prestaciones.

Cobertura del recién nacido

Es la cobertura que se le otorga a un recién nacido, es decir hasta antes de cumplir los veinte y ocho días de vida, inclusión que deberá ser legalizada por el afiliado en PLUS MEDICAL SERVICES S.A., caso contrario ingresa con carencias y pre-existencias.

 

 

Contratante o Afiliado

Para el efecto, toda persona natural o jurídica que celebra un contrato de servicios de medicina prepagada, para beneficio individual y de su familia, también se le identifica en el contrato como cliente.

Deducible:

El deducible es el monto que se resta de los gastos médicos cubiertos que no será reembolsado por la compañía y respecto del cual, el afiliado y/o contratante se comprometen a hacerse responsables por su cancelación o pago.

 

Declaración de Salud

Documento que forma parte integrante del contrato, en el cual el afiliado deberá declarar sus antecedentes médicos, así como su estado de salud actual, de igual manera la de sus dependientes.

Emergencia

Es aquella situación médica que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud (usualmente menos a cuatro horas), a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. Como ejemplo se puede mencionar: abdomen agudo, infarto de miocardio, úlceras sangrantes, asfixia, dolor toráxico intenso, heridas o traumatismos severos, hemorragia severa, convulsiones, pérdida grave del conocimiento, etc.

Enfermedad Congénita, Genética

Es toda patología y sus consecuencias, así como desórdenes del organismo cuya aparición se origina durante la vida intrauterina, sea o no evidente al momento del nacimiento.

Enfermedad catastrófica

Son aquellas patologías de curso crónico que suponen un alto riesgo para la vida de la persona y que, por ser de carácter prolongado o permanente pueden ser susceptibles de programación.

Garantía

Es un respaldo financiero solicitado por el prestador médico de acuerdo con sus políticas y condiciones, y constituye un aval adicional para el cumplimiento del pago de los gastos no cubiertos por PLUS MEDICAL SERVICES, deducible, copago de una prestación médica. PLUS MEDICAL SERVICES no se responsabiliza por a políticas establecidas por los prestadores y los valores entregados por parte del beneficiario al prestador por este concepto.

Incapacidad

Resultado de una serie de síntomas cuyo nombre es diagnosticado por el médico tratante, legalmente reconocido, pudiendo ser esta por accidente o enfermedad

Límite Máximo de Indemnización

Constituye el valor máximo de indemnización, dependiendo del plan escogido, para cada uno de los beneficiarios del contrato.

Límite Máximo anual

Límite máximo de cobertura a que tiene derecho el contratante o afiliado por todas las incapacidades por persona y por año contrato, atendidas dentro o fuera del hospital, este límite disminuirá con relación a cada persona en el monto de las indemnizaciones pagadas por la compañía bajo esta cobertura. El límite está determinado en la tabla de coberturas del presente contrato.

Preexistencia:

Se considera una preexistencia cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

Periodo de incapacidad

El periodo de incapacidad es de 365 días.   Se define como período de incapacidad el tiempo transcurrido desde que el afiliado presenta gastos médicos cubiertos a causa de una incapacidad (enfermedad determinada mediante diagnóstico médico, accidente o embarazo). Este período inicia a la fecha del primer gasto incurrido cubierto por Plus Medical y finaliza pasado 365 días de este, siempre y cuando el contrato este vigente o de ser necesario renovado. La modificación de las coberturas no altera el período de incapacidad ya establecido. Un nuevo período de incapacidad se establecerá con respecto a una misma incapacidad cuando el período anterior haya finalizado.

Siniestro

Es la ocurrencia de cualquier padecimiento en salud cuyos gastos médicos pueden ser motivos de indemnización de acuerdo con las condiciones del contrato.

Tarifario

Documento que estipula los valores máximos a indemnizar por concepto de honorarios médicos y servicios de salud en general. En caso de tratarse de una unidad prestadora de salud que no tenga valores pactados previamente con Plus Medical Services S.A.; se aplicarán los tarifarios institucional Plus Medical Services S.A., que están referidos a las tarifas acostumbradas en el medio ecuatoriano y específicamente del lugar donde se ubique el prestador.

Urgencia Médica

Es una situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo (usualmente menos a veinte y cuatro horas), según la condición para evitar complicaciones mayores.  Ejemplos: diarreas con deshidratación, crisis de asma, esguinces, hipertensión aguda, traumatismos menores, etc.

Vademécum

Es el cuadro de medicamento ambulatorio con cobertura por parte Plus Medical