CONCEPTOS

Afiliado

Persona natural que tiene derecho a las prestaciones y beneficios determinados en este contrato, hasta los límites establecidos bajo el plan contratado.

Atenciones Ambulatorias

Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la práctica médica no requieren hospitalización para ser realizadas; aun cuando se practiquen en clínicas, hospitales o centros de salud, incluyen hospital del día.

Atenciones Hospitalarias

Son todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo con la habitualidad en la práctica médica, requieren de hospitalización del paciente, es decir, que permanezca un mínimo de 24 horas en una clínica u hospital, para ser realizadas.

Beneficiario

Persona natural, cuya relación con el contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.

Carencia

Período sin cobertura o amparo, posterior al inicio de la vigencia del contrato.

Copago

Es el monto que debe asumir el afiliado, dentro de toda Prestación Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en su plan contrato. Por lo tanto, este concepto no es reembolsable.

Coaseguro

Es un porcentaje que por una parte cubrirá Plus Medical Services S.A. y por otra parte se le restará al afiliado de su cobertura. El porcentaje de cobertura está estipulado en los contratos de acuerdo con las diferentes prestaciones.

Cobertura del recién nacido

Es la cobertura que se le otorga a un recién nacido, es decir hasta antes de cumplir los veinte y ocho días de vida, inclusión que deberá ser legalizada por el afiliado en PLUS MEDICAL SERVICES S.A., caso contrario ingresa con carencias y pre-existencias.

Contratante o Afiliado

Para el efecto, toda persona natural o jurídica que celebra un contrato de servicios de medicina prepagada, para beneficio individual y de su familia, también se le identifica en el contrato como cliente.

Deducible

El deducible es el monto que se resta de los gastos médicos cubiertos que no será reembolsado por la compañía y respecto del cual, el afiliado y/o contratante se comprometen a hacerse responsables por su cancelación o pago.

Declaración de Salud

Documento que forma parte integrante del contrato, en el cual el afiliado deberá declarar sus antecedentes médicos, así como su estado de salud actual, de igual manera la de sus dependientes.

Emergencia

Es aquella situación médica que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud (usualmente menos a cuatro horas), a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. Como ejemplo se puede mencionar: abdomen agudo, infarto de miocardio, úlceras sangrantes, asfixia, dolor toráxico intenso, heridas o traumatismos severos, hemorragia severa, convulsiones, pérdida grave del conocimiento, etc.

Enfermedad Congénita, Genética

Es toda patología y sus consecuencias, así como desórdenes del organismo cuya aparición se origina durante la vida intrauterina, sea o no evidente al momento del nacimiento.

Enfermedad catastrófica

Son aquellas patologías de curso crónico que suponen un alto riesgo para la vida de la persona y que, por ser de carácter prolongado o permanente pueden ser susceptibles de programación.

Garantía

Es un respaldo financiero solicitado por el prestador médico de acuerdo con sus políticas y condiciones, y constituye un aval adicional para el cumplimiento del pago de los gastos no cubiertos por PLUS MEDICAL SERVICES, deducible, copago de una prestación médica. PLUS MEDICAL SERVICES no se responsabiliza por a políticas establecidas por los prestadores y los valores entregados por parte del beneficiario al prestador por este concepto.

Incapacidad

Resultado de una serie de síntomas cuyo nombre es diagnosticado por el médico tratante, legalmente reconocido, pudiendo ser esta por accidente o enfermedad

Límite Máximo de Indemnización

Constituye el valor máximo de indemnización, dependiendo del plan escogido, para cada uno de los beneficiarios del contrato.

Límite Máximo anual

Límite máximo de cobertura a que tiene derecho el contratante o afiliado por todas las incapacidades por persona y por año contrato, atendidas dentro o fuera del hospital, este límite disminuirá con relación a cada persona en el monto de las indemnizaciones pagadas por la compañía bajo esta cobertura. El límite está determinado en la tabla de coberturas del presente contrato.

Preexistencia

Se considera una preexistencia cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

Periodo de incapacidad

El periodo de incapacidad es de 365 días. Se define como período de incapacidad el tiempo transcurrido desde que el afiliado presenta gastos médicos cubiertos a causa de una incapacidad (enfermedad determinada mediante diagnóstico médico, accidente o embarazo). Este período inicia a la fecha del primer gasto incurrido cubierto por Plus Medical y finaliza pasado 365 días de este, siempre y cuando el contrato este vigente o de ser necesario renovado. La modificación de las coberturas no altera el período de incapacidad ya establecido. Un nuevo período de incapacidad se establecerá con respecto a una misma incapacidad cuando el período anterior haya finalizado.

Siniestro

Es la ocurrencia de cualquier padecimiento en salud cuyos gastos médicos pueden ser motivos de indemnización de acuerdo con las condiciones del contrato.

Tarifario

Documento que estipula los valores máximos a indemnizar por concepto de honorarios médicos y servicios de salud en general. En caso de tratarse de una unidad prestadora de salud que no tenga valores pactados previamente con Plus Medical Services S.A.; se aplicarán los tarifarios institucional Plus Medical Services S.A., que están referidos a las tarifas acostumbradas en el medio ecuatoriano y específicamente del lugar donde se ubique el prestador.

Urgencia Médica

Es una situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo (usualmente menos a veinte y cuatro horas), según la condición para evitar complicaciones mayores. Ejemplos: diarreas con deshidratación, crisis de asma, esguinces, hipertensión aguda, traumatismos menores, etc.

Vademécum

Es el cuadro de medicamento ambulatorio con cobertura por parte Plus Medical